Les agents pathogènes à diffusion hématogène au Canada — risques, règles et protection des travailleurs

Les agents pathogènes à diffusion hématogène, aussi appelés agents pathogènes transmissibles par le sang (BBP, de l'anglais bloodborne pathogens), sont des microorganismes infectieux véhiculés par le sang humain qui peuvent causer une maladie grave s'ils pénètrent dans l'organisme d'une autre personne. Dans les milieux de travail canadiens, les trois qui préoccupent le plus sont l'hépatite B (VHB), l'hépatite C (VHC) et le VIH 1. Ils se transmettent par contact direct avec du sang infecté ou certains liquides organiques : une piqûre d'aiguille, une éclaboussure dans les yeux, le nez ou la bouche, ou un contact avec une peau lésée. Ils ne se transmettent pas par l'air, par la toux ou les éternuements, ni par les contacts occasionnels 2. Le Canada n'a pas de « norme sur les agents pathogènes à diffusion hématogène » unique comme en ont les États-Unis. La protection vient plutôt des lois fédérales et provinciales de santé et de sécurité au travail. Ce guide explique les risques, la façon dont l'exposition survient réellement, les règles qui s'appliquent partout au Canada et qui doit être formé.

Qu'est-ce qu'un agent pathogène à diffusion hématogène?

Les agents pathogènes à diffusion hématogène sont des microorganismes infectieux véhiculés par le sang humain et certains autres liquides organiques qui peuvent causer des maladies chez les personnes. Dans les milieux de travail canadiens, ceux qui préoccupent le plus sont l'hépatite B (VHB), l'hépatite C (VHC) et le VIH 1.

Quels sont les types d'agents pathogènes à diffusion hématogène?

Ces trois types d'agents pathogènes à diffusion hématogène se comportent différemment, et la protection offerte contre chacun diffère :

• L'hépatite B (VHB) s'attaque au foie. C'est le plus facilement transmis des trois par une exposition professionnelle au sang, et c'est le seul des trois contre lequel il existe un vaccin — 90 à 95 % des personnes en bonne santé vaccinées développent une résistance 5.
• L'hépatite C (VHC) s'attaque aussi au foie. Il n'existe pas de vaccin, mais Santé Canada a approuvé des associations de médicaments qui la traitent et la guérissent, ce qui explique pourquoi un dépistage rapide après une exposition compte 6,11.
• Le VIH s'attaque au système immunitaire et, sans traitement, mène au sida. Le traitement est très efficace, et la prophylaxie post-exposition peut réduire le risque d'infection lorsqu'elle est commencée rapidement après une exposition 7,8.

D'autres agents pathogènes — la syphilis, la brucellose et le paludisme entre autres — peuvent aussi être véhiculés par le sang, mais le CCHST décrit leur transmission au travail comme un événement rare et isolé, ce qui explique pourquoi ils ne sont pas au cœur d'un programme en milieu de travail 4.

Comment l'exposition aux agents pathogènes à diffusion hématogène survient-elle, et comment ne survient-elle pas?

Les agents pathogènes à diffusion hématogène ne se transmettent pas par voie aérienne. En milieu de travail, la transmission exige que du sang ou un liquide organique infecté atteigne la circulation sanguine d'une autre personne, habituellement par une piqûre d'aiguille, une éclaboussure dans les yeux, le nez ou la bouche, ou une peau lésée.

C'est un ensemble de voies plus étroit que la plupart des gens le supposent, et la distinction compte, parce que « à diffusion hématogène » et « par voie aérienne » sont deux catégories de transmission différentes en prévention des infections. La propagation respiratoire par la toux et les éternuements appartient à une autre classe d'agents pathogènes, comme la tuberculose ou la grippe.

Comment les agents pathogènes à diffusion hématogène peuvent-ils se transmettre en milieu de travail?

• Les piqûres d'aiguilles et les autres blessures causées par des instruments tranchants ou pointus, y compris les scalpels, les lancettes, le verre brisé et les instruments contaminés 4
• Les éclaboussures de sang ou de liquides organiques sur les muqueuses, c'est-à-dire les yeux, le nez ou la bouche
• Le contact avec une peau non intacte, comme des coupures, des éraflures, une peau gercée ou une dermatite

Comment les agents pathogènes à diffusion hématogène ne se transmettent-ils pas?

• Par l'air, ou par la toux ou les éternuements
• Par les contacts occasionnels comme les poignées de main, les accolades ou le partage d'un espace de travail
• Par les aliments, l'eau ou les ustensiles partagés
• Par une peau intacte

Tous les liquides organiques ne présentent pas le même risque. Pour le VIH, seuls cinq liquides de l'organisme contiennent suffisamment de virus pour le transmettre : le sang, le sperme y compris le liquide pré-éjaculatoire, les sécrétions rectales, les sécrétions vaginales et le lait humain. Le VIH ne se transmet pas par la salive, les larmes, la sueur, l'urine ou les excréments, et il ne survit pas facilement à l'extérieur de l'organisme humain 2. Malgré tout, les précautions en milieu de travail traitent tout sang et tout liquide organique comme potentiellement infectieux, parce qu'on ne peut pas savoir à l'œil ce qu'un liquide contient ni qui est porteur d'une infection.

Qui est à risque face aux agents pathogènes à diffusion hématogène, et qui doit être formé?

La formation sur les agents pathogènes à diffusion hématogène s'adresse à toute personne dont le travail peut raisonnablement comporter un contact avec du sang ou d'autres matières potentiellement infectieuses (« other potentially infectious materials », OPIM), c'est-à-dire les liquides organiques et les autres matières qui peuvent véhiculer ces agents pathogènes. C'est un groupe beaucoup plus large que les seuls soins de santé.

Les publics suivants sont ceux qu'un programme en milieu de travail couvre le plus souvent :

• Les travailleurs des soins de santé et des soins de longue durée
• Les secouristes et les premiers intervenants désignés
• Les artistes en tatouage, en perçage et en art corporel
• Les agents des services correctionnels et de l'application de la loi
• Les préposés aux déchets, à l'assainissement et aux eaux usées
• Le personnel de nettoyage et d'entretien
• Le personnel des services funéraires et des morgues
• Le personnel de laboratoire et de recherche
• Le personnel de l'éducation et des services de garde qui agit comme secouriste
• Toute autre personne dont le travail comporte raisonnablement un contact avec du sang ou d'autres liquides organiques potentiellement infectieux

L'obligation d'organiser cette formation incombe à l'employeur. Partout au Canada, le droit de la santé et de la sécurité au travail exige que les employeurs évaluent les dangers présents dans leur lieu de travail, mettent en place des mesures de contrôle et s'assurent que les travailleurs susceptibles d'être exposés sont informés, instruits et formés. Lorsque le danger est le sang ou un autre agent biologique, c'est cette obligation générale qui exige la formation sur les agents pathogènes à diffusion hématogène. Le fondement juridique est exposé dans les sections fédérale et provinciale ci-dessous.

Comment les pratiques de base et les plans de contrôle de l'exposition protègent-ils les travailleurs?

Que sont les pratiques de base?

Les pratiques de base sont le fondement de la sécurité relative aux agents pathogènes à diffusion hématogène au Canada. Le principe est simple : traiter tout sang, tout liquide organique, toute sécrétion, toute excrétion, les muqueuses, la peau non intacte et les articles souillés comme potentiellement infectieux, quoi que l'on sache de la personne dont ils proviennent 3,15.

Les pratiques de base, que le CCHST appelle « pratiques courantes », combinent deux idées plus anciennes — les précautions universelles, centrées sur le sang, et l'isolement des substances corporelles — et elles vont plus loin que l'une et l'autre, en couvrant tous les liquides organiques, les excrétions, les muqueuses, la peau non intacte et les articles souillés. « Précautions normalisées » est le terme comparable utilisé dans les lignes directrices américaines 3.

Qu'est-ce qu'un plan de contrôle de l'exposition?

Un plan de contrôle de l'exposition est le plan écrit de l'employeur qui recense les travailleurs susceptibles d'être exposés au sang ou à d'autres agents biologiques et qui prévoit les mesures de contrôle, la formation et le suivi qui les protègent. L'exigence nommée « plan de contrôle de l'exposition » appartient à la Colombie-Britannique. L'OHS Regulation de WorkSafeBC exige un plan de contrôle de l'exposition conforme aux exigences de l'art. 5.54 lorsqu'un travailleur est ou peut être exposé professionnellement à un agent biologique (art. 6.34), appuyé par des dispositions sur les mesures de contrôle (art. 6.36), la vaccination (art. 6.39) et l'évaluation médicale (art. 6.40) 9,10. Le plan doit couvrir un énoncé de l'objet et des responsabilités, l'identification, l'évaluation et le contrôle des risques, l'éducation et la formation, des méthodes de travail écrites, l'hygiène et la décontamination, la surveillance de la santé et la documentation, et il doit être révisé au moins une fois par année. Les autres administrations arrivent à un résultat semblable par des obligations générales d'évaluation des dangers et de programme de prévention plutôt que par une règle qui porte ce nom. Si vous exercez vos activités hors de la Colombie-Britannique, vous avez quand même besoin d'un programme. Il peut porter un autre nom.

Quel que soit son nom là où vous travaillez, un programme fonctionnel couvre ce qui suit :

• L'évaluation des risques : repérer quelles tâches, quels lieux et quels travailleurs peuvent mettre une personne en contact avec du sang ou d'autres liquides organiques potentiellement infectieux.
• Les mesures d'ingénierie : aiguilles à dispositif de sécurité, contenants pour objets tranchants ou pointus, écrans anti-éclaboussures et tout autre équipement qui élimine ou réduit le danger à la source.
• L'équipement de protection individuelle : gants, protection des yeux et du visage et blouses, fournis par l'employeur et adaptés à la tâche.
• Les méthodes de travail sécuritaires et la formation : manipulation et élimination des objets tranchants ou pointus, procédures en cas de déversement et de nettoyage, et consignes pour chaque travailleur susceptible d'être exposé.
• La vaccination et le suivi médical : la vaccination contre l'hépatite B lorsqu'elle est indiquée, et un parcours défini vers une évaluation médicale après une exposition.
• Les registres : les dossiers de formation, les registres d'incidents d'exposition et le plan écrit lui-même.
• La révision : réévaluer le programme à intervalles fixes, et chaque fois que les tâches, l'équipement ou les incidents indiquent que quelque chose a changé.

Que doit faire un travailleur après une exposition à un agent pathogène à diffusion hématogène?

1. Signalez l'incident. Avisez votre superviseur sans délai et consignez l'incident selon la procédure de signalement de votre lieu de travail, même si l'exposition semble mineure. Ce que l'employeur doit faire ensuite dépend de l'administration. Le Manitoba, par exemple, exige que l'employeur enquête sur chaque blessure par piqûre d'aiguille dans un lieu de travail en milieu médical, et le règlement de la Saskatchewan exige un registre des blessures (voir le tableau ci-dessous).
2. Allez jusqu'au bout. Suivez la procédure d'intervention après exposition de votre employeur, présentez-vous à tout test de suivi recommandé et respectez toute obligation provinciale de déclaration qui s'applique à votre lieu de travail; en Ontario, par exemple, l'employeur déclare l'accident à la WSIB dans les trois jours ouvrables après avoir appris qu'un travailleur a besoin de soins de santé ou perd du temps de travail 31.

Que dit la loi fédérale sur les agents pathogènes à diffusion hématogène?

Il n'existe aucun règlement fédéral sur les agents pathogènes à diffusion hématogène. Le droit fédéral de la santé et de la sécurité au travail couvre les lieux de travail de compétence fédérale : les banques, les télécommunications, la radiodiffusion, le transport interprovincial et international, les ports, les pipelines, les sociétés d'État fédérales et la fonction publique fédérale 12. Tous les autres lieux de travail au Canada relèvent de leur province ou territoire.

Le Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail (DORS/86-304) ne contient pas de norme propre aux agents pathogènes à diffusion hématogène comparable à la règle américaine de l'OSHA. Les employeurs de compétence fédérale protègent les travailleurs au moyen de deux instruments généraux appliqués aux dangers biologiques :

• L'obligation générale prévue à l'article 124 du Code canadien du travail (partie II), qui exige que tout employeur veille à la protection de ses employés en matière de santé et de sécurité au travail 12.
• Le programme de prévention des risques prévu aux articles 19.1 à 19.8 du RCSST (partie XIX), qui exige que les employeurs recensent et évaluent les risques, appliquent des mesures de prévention selon un ordre de priorité établi et forment les travailleurs sur les risques auxquels ils font face 13. Appliqué au sang et aux autres agents biologiques, c'est ce qui commande un programme sur les agents pathogènes à diffusion hématogène dans un lieu de travail de compétence fédérale.

Contrairement aux États-Unis, qui ont une seule norme fédérale sur les agents pathogènes à diffusion hématogène (OSHA 29 CFR 1910.1030), le Canada réglemente ces agents pathogènes par le droit général de la santé et de la sécurité au travail : le droit fédéral pour les lieux de travail de compétence fédérale, et le droit provincial ou territorial pour tous les autres. Si vous avez vu un programme de formation ou une liste de vérification de conformité bâtis autour de « la norme sur les agents pathogènes à diffusion hématogène », c'est la règle américaine qui est décrite, pas une règle canadienne.

La CSA Z317.13 est une norme de prévention des infections, mais pas une norme de formation. Son titre officiel en français est Lutte contre l'infection pendant les travaux de construction, de rénovation et d'entretien dans les établissements de santé, sa portée est exactement celle-là, et elle ne fixe aucune exigence de formation sur les agents pathogènes à diffusion hématogène pour les employeurs 14.

Quelles sont les règles provinciales et territoriales sur les agents pathogènes à diffusion hématogène?

Chaque province et territoire protège les travailleurs contre les agents pathogènes à diffusion hématogène par son obligation générale de santé et de sécurité au travail. Six administrations ajoutent une exigence explicite d'aiguilles ou d'objets tranchants ou pointus à dispositif de sécurité : la Colombie-Britannique, l'Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, l'Ontario et la Nouvelle-Écosse.

Certaines de ces exigences se trouvent dans une loi distincte, d'autres dans des dispositions à l'intérieur d'un règlement plus large de santé et de sécurité au travail. Les autres administrations appliquent l'obligation générale de santé et de sécurité au travail de recenser les dangers biologiques et de protéger les travailleurs exposés. Cette obligation générale est une obligation réelle et exécutoire. Elle n'est pas une règle propre aux agents pathogènes à diffusion hématogène, et elle ne devrait pas être décrite comme telle.

Peut-on suivre la formation en ligne?

Oui — le volet des connaissances de la formation sur les agents pathogènes à diffusion hématogène peut se suivre en ligne. Les travailleurs qui en ont besoin sont ceux recensés dans l'évaluation des risques de l'employeur; la liste de la section sur les personnes à risque montre de qui il s'agit habituellement. Lorsqu'un travailleur a un employeur, c'est à l'employeur d'organiser la formation. Un travailleur autonome organise la sienne. Le travailleur doit réellement la recevoir et la comprendre, ce qui explique pourquoi une feuille de présence signée n'est pas la même chose qu'un effectif formé.

La matière repose sur les connaissances plutôt que sur une habileté physique pratique, de sorte qu'elle se transpose à un format autodirigé sans rien perdre, et un cours en ligne permet à un employeur de former des travailleurs de quart et des équipes réparties sur plusieurs sites sans réunir tout le monde en classe le même jour. Les employeurs demeurent responsables de toute consigne propre au lieu de travail, des procédures, de la formation sur l'équipement et de la supervision qu'exige l'administration où ils exercent leurs activités. En Colombie-Britannique, par exemple, l'exigence est une éducation, une formation et une supervision adéquates rattachées au plan de contrôle de l'exposition de l'employeur et à l'exposition professionnelle réelle du travailleur 9. Un certificat générique à lui seul ne libère pas de cette obligation.

Un cours qui vaut la peine devrait laisser un travailleur capable de :

• Nommer les agents pathogènes à diffusion hématogène préoccupants dans les milieux de travail canadiens et expliquer ce qu'ils font
• Décrire comment la transmission survient réellement au travail, et comment elle ne survient pas
• Appliquer les pratiques de base à chaque tâche impliquant du sang ou des liquides organiques
• Utiliser correctement les mesures d'ingénierie et l'équipement de protection individuelle, y compris la manipulation et l'élimination sécuritaires des objets tranchants ou pointus
• Nettoyer en toute sécurité un déversement de sang ou de liquide organique
• Suivre la procédure d'intervention après exposition du lieu de travail, y compris les premiers soins immédiats, le signalement et une évaluation médicale rapide
• Savoir où se trouve le plan de contrôle de l'exposition de l'employeur ou le programme équivalent, et ce qu'il exige d'eux

Le cours en ligne prend environ 40 minutes.

La loi fixe-t-elle une date d'expiration pour la formation?

Aucune loi canadienne ne fixe de date d'expiration ni d'intervalle de recyclage pour la formation sur les agents pathogènes à diffusion hématogène, aucune norme n'en fixe, et aucun régime de certification n'en fixe. Ce que la loi fixe à certains endroits, c'est la révision du programme lui-même — en Colombie-Britannique, par exemple, le plan de contrôle de l'exposition doit être révisé au moins une fois par année 9.

Au-delà de ce plancher légal, les fournisseurs de formation fixent leur propre cycle. Le certificat Pathogènes à diffusion hématogène d'eSafetyFirst porte une échéance imprimée de deux ans à compter de la fin de la formation; c'est la pratique de notre programme, et non une exigence légale, et d'autres fournisseurs peuvent faire autrement. Votre propre programme peut prévoir des recyclages plus fréquents, et il le devrait : si les tâches d'un travailleur changent, si de nouveaux dispositifs sont introduits ou si l'examen d'un incident révèle une lacune, donnez une nouvelle formation à ce moment-là plutôt que d'attendre le calendrier. Si vous êtes un travailleur, vérifiez ce que votre propre employeur exige.

Points clés à retenir

Les agents pathogènes à diffusion hématogène qui comptent dans les milieux de travail canadiens sont l'hépatite B, l'hépatite C et le VIH. Ils se transmettent par contact avec le sang plutôt que par l'air. La protection vient de l'obligation générale de l'employeur prévue par le droit de la santé et de la sécurité au travail. Dans certaines administrations, elle est renforcée par des règles précises, comme l'exigence de plan de contrôle de l'exposition de la Colombie-Britannique et les exigences explicites d'aiguilles à dispositif de sécurité dans six administrations. Si l'on peut raisonnablement s'attendre à ce que vos travailleurs entrent en contact avec du sang ou d'autres liquides organiques potentiellement infectieux, évaluez le danger, mettez des mesures de contrôle en place et assurez-vous qu'ils sont formés.